Em decisão unânime, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde devem custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (fora das previsões da bula) ou para procedimentos em caráter experimental.
Segundo o colegiado, se um medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a recusa da operadora em fornecê-lo é abusiva.
No caso julgado, uma beneficiária do plano de saúde ajuizou ação contra a operadora pedindo o custeio de um medicamento administrado durante sua hospitalização para tratamento de complicações decorrentes de doença autoimune. A operadora do plano alegou que o fármaco não estaria incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo passível de cobertura e, além disso, o uso off-label não estaria previsto no contrato.
Porém, o relator do recurso da operadora no STJ, ministro Raul Araújo, destacou que o tribunal, ao julgar o EREsp 1.886.929, estabeleceu critérios sobre a obrigatoriedade ou não de cobertura diante do rol da ANS, admitindo a possibilidade de cobertura no caso de não haver substituto terapêutico, dentro de certas condições.
Pouco depois daquele julgamento, segundo o ministro, a Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei dos Planos de Saúde para dispor sobre a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS, definiu que essa lista constitui apenas uma referência básica para os planos e, desde que que amparada em critérios técnicos, deve ser avaliada caso a caso.
